一、合同编号：NMGZFCG-HT-******
二、合同名称：******医院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：NMGZFCG-DDFW-2025-745181
四、项目名称：******医院印刷服务定点采购
五、合同主体
******医院
地址：内蒙古自治区_呼伦贝尔市_海拉尔区中央南路62号
联系方式：******
供应商(乙方)：海拉尔区双兴印刷厂
地址：海拉尔区向华办向华6号楼016号
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 药物流产知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 7.00 | 42.00 |
| 2 | 宫内节育器取出知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 3 | 健康体检表,采购数量：4000.0000; | 4,000(份) | 0.12 | 480.00 |
| 4 | 消毒供应中心（急诊科）回收临床物品对账单,采购数量：20.0000; | 20(本) | 7.50 | 150.00 |
| 5 | 24 月龄 -36 月龄婴幼儿营养喂养评估表,采购数量：1500.0000; | 1,500(张) | 0.08 | 120.00 |
| 6 | 血液透析护士交接班报告,采购数量：6.0000; | 6(本) | 5.00 | 30.00 |
| 7 | 呼伦贝尔市基本医疗保险意外伤害报告卡,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 8 | 消毒供应中心去污区接收手术室污染器械记录,采购数量：20.0000; | 20(本) | 7.00 | 140.00 |
| 9 | 12 月龄 -24 月龄婴幼儿营养喂养评估表,采购数量：1500.0000; | 1,500(张) | 0.10 | 150.00 |
| 10 | 医疗器械、仪器、设备档案,采购数量：50.0000; | 50(本) | 1.20 | 60.00 |
| 11 | 妇产科手术知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 7.00 | 42.00 |
| 12 | 警卫工作日记,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 13 | 血液透析（滤过）治疗记录,采购数量：50.0000; | 50(本) | 9.00 | 450.00 |
| 14 | 每日防火巡查记录,采购数量：50.0000; | 50(本) | 8.00 | 400.00 |
| 15 | 消防控制室值班记录,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 16 | 宫内节育器防止知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 17 | 生理盐水,采购数量：10000.0000; | 10,000(张) | 0.06 | 600.00 |
| 18 | 新生儿出生记录,采购数量：6.0000; | 6(本) | 7.00 | 42.00 |
| 19 | 促红素,采购数量：10000.0000; | 10,000(张) | 0.06 | 600.00 |
| 20 | 3 岁以下婴幼儿营养喂养评估表,采购数量：1500.0000; | 1,500(张) | 0.10 | 150.00 |
合同金额： 3792.00元，大写(人民币)：叁仟柒佰玖拾贰元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 药物流产知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 7.00 | 42.00 |
| 2 | 宫内节育器取出知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 3 | 健康体检表,采购数量：4000.0000; | 4,000(份) | 0.12 | 480.00 |
| 4 | 消毒供应中心（急诊科）回收临床物品对账单,采购数量：20.0000; | 20(本) | 7.50 | 150.00 |
| 5 | 24 月龄 -36 月龄婴幼儿营养喂养评估表,采购数量：1500.0000; | 1,500(张) | 0.08 | 120.00 |
| 6 | 血液透析护士交接班报告,采购数量：6.0000; | 6(本) | 5.00 | 30.00 |
| 7 | 呼伦贝尔市基本医疗保险意外伤害报告卡,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 8 | 消毒供应中心去污区接收手术室污染器械记录,采购数量：20.0000; | 20(本) | 7.00 | 140.00 |
| 9 | 12 月龄 -24 月龄婴幼儿营养喂养评估表,采购数量：1500.0000; | 1,500(张) | 0.10 | 150.00 |
| 10 | 医疗器械、仪器、设备档案,采购数量：50.0000; | 50(本) | 1.20 | 60.00 |
| 11 | 妇产科手术知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 7.00 | 42.00 |
| 12 | 警卫工作日记,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 13 | 血液透析（滤过）治疗记录,采购数量：50.0000; | 50(本) | 9.00 | 450.00 |
| 14 | 每日防火巡查记录,采购数量：50.0000; | 50(本) | 8.00 | 400.00 |
| 15 | 消防控制室值班记录,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 16 | 宫内节育器防止知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 17 | 生理盐水,采购数量：10000.0000; | 10,000(张) | 0.06 | 600.00 |
| 18 | 新生儿出生记录,采购数量：6.0000; | 6(本) | 7.00 | 42.00 |
| 19 | 促红素,采购数量：10000.0000; | 10,000(张) | 0.06 | 600.00 |
| 20 | 3 岁以下婴幼儿营养喂养评估表,采购数量：1500.0000; | 1,500(张) | 0.10 | 150.00 |
合同金额： 3792.00元，大写(人民币)：叁仟柒佰玖拾贰元整
八、验收日期：2025年10月27日
九、验收组成员：李晶、赵敏、边玉梅、米杨
十、验收意见：同意
十一、其他补充事宜：
******医院
2025年10月27日
