根据我委工作安排，计划开展辖区内一级及一级以下定点医药机构医保基金******事务所开展相关医保基金综合监管项目检查工作，具体事项公示如下:
一、项目名称
海口市琼山区医保基金综合监管检查项目
二、项目预算
9万元人民币
三、项目内容
通过对2024年1月1日至2024年12月31日医保基金专项审计（如发现重大问题可追溯到以往年度），摸清及掌握琼山区医保基金总体运营情况及相关基础数据，并对指定问题专项核查，为营造打击欺诈骗保氛围，加大医保基金安全规范使用力度。加强提高医保基金使用效益，规范医保基金安全使用。
（一）定点医疗机构(一级及一级以下定点医疗机构17家、定点零售药店35家）
检查聚焦重点为：定点医疗机构重点领域违法违规医保基金使用情况，是否存在虚假住院、虚假诊疗、过度诊疗、超量开药、伪造编造篡改药品耗材进销存记录和（或）价格等信息、虚构医药服务项目、自查自纠落实和整改情况；定点零售药店空刷套刷医保卡、倒卖回流药、伪造处方、串换医保药品等；参保人参与或协助欺诈骗保，以及门诊统筹、异地就医、处方流转中的违法违规使用医保基金行为。
（二）核查上级部门、其他部门移交的举报投诉问题线索、上级部门交办的其他医保基金监管工作等涉及的定点医药机构或参保人员是否存在违规或骗取医保基金情况。
医保基金举报、投诉、智能监管和等问题线索和医保基金异常结算数据涉及我辖区内的定点医药机构、医保医师和参保人员核查工作（具体检查对象数量、级别和检查信息数据时间段为2025年11月至2026年10月期间，主要针对异常数据进行非现场复核，必要时可开展现场核查，并配合进行相关申诉处理；需要核查的定点医药机构数量以实际工作需要为准）。
三、报名单位要求
******事务所，且具有有效的营业执照、组织机构代码、税务登记证；
（二）具有履行合同所必需的专业技术能力；
（三）遵守国家法律、法规，未列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单；
（四）经所在地财政部门备案通过；
（五）报名单位相关人员与我区医保部门相关人员有利害关系的或其他应回避的情况，必须回避。
四、报名相关事宜
（一）报名期限：2025年10月27日-10月30日；
（二）提交材料：报名单位请于2025年10月30日下午17:30前将加盖公章的申请函、报价、法定代表人授权委托书、************办公室。
（三）联系人：吴春霞，联系电话：0898－******。
一、项目名称
海口市琼山区医保基金综合监管检查项目
二、项目预算
9万元人民币
三、项目内容
通过对2024年1月1日至2024年12月31日医保基金专项审计（如发现重大问题可追溯到以往年度），摸清及掌握琼山区医保基金总体运营情况及相关基础数据，并对指定问题专项核查，为营造打击欺诈骗保氛围，加大医保基金安全规范使用力度。加强提高医保基金使用效益，规范医保基金安全使用。
（一）定点医疗机构(一级及一级以下定点医疗机构17家、定点零售药店35家）
检查聚焦重点为：定点医疗机构重点领域违法违规医保基金使用情况，是否存在虚假住院、虚假诊疗、过度诊疗、超量开药、伪造编造篡改药品耗材进销存记录和（或）价格等信息、虚构医药服务项目、自查自纠落实和整改情况；定点零售药店空刷套刷医保卡、倒卖回流药、伪造处方、串换医保药品等；参保人参与或协助欺诈骗保，以及门诊统筹、异地就医、处方流转中的违法违规使用医保基金行为。
（二）核查上级部门、其他部门移交的举报投诉问题线索、上级部门交办的其他医保基金监管工作等涉及的定点医药机构或参保人员是否存在违规或骗取医保基金情况。
医保基金举报、投诉、智能监管和等问题线索和医保基金异常结算数据涉及我辖区内的定点医药机构、医保医师和参保人员核查工作（具体检查对象数量、级别和检查信息数据时间段为2025年11月至2026年10月期间，主要针对异常数据进行非现场复核，必要时可开展现场核查，并配合进行相关申诉处理；需要核查的定点医药机构数量以实际工作需要为准）。
三、报名单位要求
******事务所，且具有有效的营业执照、组织机构代码、税务登记证；
（二）具有履行合同所必需的专业技术能力；
（三）遵守国家法律、法规，未列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单；
（四）经所在地财政部门备案通过；
（五）报名单位相关人员与我区医保部门相关人员有利害关系的或其他应回避的情况，必须回避。
四、报名相关事宜
（一）报名期限：2025年10月27日-10月30日；
（二）提交材料：报名单位请于2025年10月30日下午17:30前将加盖公章的申请函、报价、法定代表人授权委托书、************办公室。
（三）联系人：吴春霞，联系电话：0898－******。
